Fraktur proximal humerus

DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN FRAKTUR PROKSIMAL HUMERUS

A. Pendahuluan

Fraktur proksimal humerus merupakan jenis fraktur yang sering terjadi dan berdampak pada berbagai permasalahan. Permasalahan utama yang sering ditemukan adalah pada pemeriksaan awal pasien dengan fraktur proksimal humerus. Hal ini sangat penting untuk mengklasifikasikan dan menentukan jenis penanganan yang nantinya harus dilakukan.1

Jenis penanganan pada tiap pasien sangat bervariasi berdasarkan umur dan kemampuan fungsional sebelum terjadinya trauma. Tiap jenis penanganan memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing.1

Fraktur proksimal humerus dikatakan displaced bila terdapat pergeseran salah satu segmen mayor  lebih dari 1,0 cm atau angulasi lebih dari  45 derajat.2-3 Menurut Neer, sistem klasifikasi pada fraktur proksimal humerus didasarkan pada gambaran rontgen posisi anteroposterior dan lateral. Saat ini, penggunaan rontgen trauma series meningkatkan ketepatan dalam menegakkan diagnosa. Computed tomography (CT) dapat membantu menilai besarnya pergeseran dan adanya rotasi dari fragmen fraktur, khususnya fraktur pada tuberositas dan kepala humerus.4

Fraktur proksimal humerus terjadi  4 – 5% dari semua fraktur dan merupakan jenis fraktur tersering pada humerus (54%).2  Pada pasien muda fraktur ini biasanya terjadi karena trauma berat. Pada pasien tua, trauma ringan  dan penurunan densitas mineral tulang (penderita osteoporosis, wanita post-menopause) merupakan penyebab utama pada fraktur jenis ini.4

Karena posisi neurovascular bundle yang berada di proksimal sendi glenohumeral, trauma pada proksimal humerus dapat menyebabkan terjadinya kerusakan  neurovascular bundle tersebut, sehingga penting melakukan pemeriksaan neurovascular dengan lebih teliti.  Terabanya pulsasi pembuluh darah  distal  tidak dapat menyingkirkan taruma vaskular karena banyaknya pembuluh darah kolateral pada proksimal humerus.4

Fraktur dengan pergeseran yang minimal dapat ditangani dengan imobilisasi dan segera dilanjutkan dengan pergerakan sendi. Sedangkan fraktur dengan sangat bergeser dapat ditangani dengan reduksi tertutup maupun reduksi terbuka untuk mengembalikan posisi anatomis. Pada beberapa kasus, prosthetic replacement merupakan terapi pilihan akibat putusnya aliran darah ke kepala humerus.4

B. Anatomi

Sendi bahu merupakan sendi pada manusia yang memiliki rentang gerak sendi paling luas. Hal ini terjadi karena fossa glenoid yang dangkal, yaitu 25% dari ukuran kepala sendi. Kenyataan ini membuat sendi bahu tidak stabil, sehingga stabilizer yang paling berperan adalah jaringan lunak di sekitarnya, meliputi: otot, kapsul dan ligamen.2

Proksimal humerus berbentuk retrovesi 35o – 40o terhadap aksis epicondyle. Menurut Neer, ada empat segmen pada proksimal humerus, yaitu:3

Kepala humerus

Tuberositas minor

Tuberositas mayor

Shaft humerus

Gambar 1. Diagram proximal humerus yang a). Normal dan b). Yang mengalami fraktur. 1. Shaft humerus, 2. Kepala humerus, 3. Tuberositas mayor, 4. Tuberositas minor.3

Otot yang bekerja pada setiap segmen tulang tersebut meliputi:

Tuberositas mayor ditarik ke atas dan posterior oleh supraspinatus dan external rotator

Tuberositas minor ditarik ke medial oleh subscapularis

Shaft humerus ditarik ke medial oleh pektoralis mayor

Insersi deltoid menyebabkan abduksi pada fragmen proksimal

Gambar 2. Pergeseran fragmen fraktur terjadi karena tarikan berbagai otot di daerah sendi bahu.2

Gambar 3. aliran darah yang menuju ke humerus proksimal5

Alirah darah yang berperan pada daerah ini adalah arteri arkuata yang merupakan cabang ke atas dari arteri humerus circumflex anterior. Arteri ini masuk ke bicipital groove dan mengaliri sebagian besar kepala humerus. Sedikit kontribusi aliran darah pada kepala humerus berasal dari arteri humerus circumflex posterior yang memasuki kepala humerus via anastomosis tendo-osseus melewati rotator cuff.2

Fraktur pada anatomic neck jarang terjadi. Akan tetapi, fraktur pada anatomic neck memiliki prognosis yang buruk karena dapat mengganggu aliran darah ke kepala humerus.2

Nerve axillaris masuk ke anteroinferior sendi glenohumeral melalui quadrangular space.2

C. Mekanisme trauma

Mekanisme trauma yang sering terjadi adalah jatuh dari posisi berdiri dengan lengan posisi outstretched, biasanya pada perempuan tua dan osteoporosis. Pada orang usia muda biasanya terjadi karena trauma berenergi tinggi, seperti kelecakaan lalu lintas, sehingga mengakibatkan fraktur yang sangat berat dan dislokasi sendi disertai trauma jaringan lunak yang signifikan dan trauma multipel.2

  Mekanisme yang jarang terjadi meliputi:2

Abduksi sendi bahu yang berlebihan pada pasien dengan osteoporosis sehingga tuberositas mayor akan terjadi rotasi.

Trauma langsung, biasanya melibatkan fraktur tuberositas mayor

Terkena listrik atau kejang

Fraktur patologis, biasanya pada proses keganasan pada humerus proksimal.

D. Pemeriksaan Fisik

Pasien biasanya datang dengan lengan atas tertarik ke medial sehingga lebih dekat dengan dada dibandingkan dengan sisi yang sehat, disertai nyeri, bengkak, gerak sendi terbatas dan krepitus. Pemeriksaan neurovaskular harus dengan seksama, terutama fungsi saraf axillaris. Hal ini diperiksa dengan adanya sensasi pada bagian lateral proksimal humerus yang menutupi otot deltoid. Fungsi motorik biasanya tidak dapat diperiksa karena adanya nyeri.2  

Regio bahu. Bahu harus dilihat secara seksama, pakaian yang menutup daerah bahu dibuka. Adanya lebam/bruise di bagian atas lengan harus dicurigai adanya fraktur pada proksimal humerus.4

Tulang Cervical. Tulang belakang cervical diperiksa sebelum memeriksa bahu, dan bila perlu dilakukan pemeriksaan radiologi.4

Evaluasi Neurovaskuler. Tanda-tanda kerusakan nervus aksilaris dan pleksus brachialis harus dicari. Adanya sensasi pada dermatom nervus aksilaris (lengan atas lateral) tidak dapat serta merta diambil kesimpulan bahwa fungsi motorik nervus aksilaris masih baik. Kerusakan neurovascular terjadi pada 5- 30 % kasus fraktur proksimal humerus kompleks.4

E. Pencitraan

1.  Radiografi

a. Trauma series. Rontgen 3 posisi pada bahu penting untuk menilai hubungan empat segmen mayor pada proksimal humerus, yaitu posisi AP/thrue AP view, axillaris view, scapular Y view.4-5 Scapular Y view dan axillary view sangat diperlukan untuk melihat ada tidaknya dislokasi pada sendi glenohumerus.3

b. Posisi Rotational AP. Posisi ini merupakan tambahan selain trauma series yang lebih memperlihatkan tuberositas mayor humerus pada rotasi eksterna dan fraktur impresi kepala humerus pada rotasi interna.4

2.  Computed Tomografi

CT scan dapat menilai lebih akurat dalam mengevaluasi fraktur proximal humerus yang kompleks. CT scan 3 dimensi dapat mengevaluasi fraktur proksimal humerus4

3.  MRI

MRI digunakan untuk menilai kerusakan jaringan lunak, termasuk rotator cuff dan struktur neurovascular sekitar bahu. MRI juga digunakan untuk menilai secara dini adanya osteonecrosis pasca trauma yang tidak mungkin terlihat pada pemeriksaan x-ray.4

4.   Arteriografi dan venografi

Kedua pemeriksaan ini dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskular. Adanya pulsasi pada daerah distal tidak dapat menyingkirkan kerusakan pada arteri.4

F. Klasifikasi dan terapi

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Neer. Klasifikasi ini berdasarkan 4 bagian anatomis proximal humerus manusia, yaitu: kepala humerus, tuberositas mayor, tuberositas minor dan shaft humerus proximal. Kriteria displacement adalah separasi lebih dari 1 cm atau angulasi lebih dari 45o.5

Fiksasi yang dapat dilakukan pada fraktur proksimal humerus meliputi: fiksasi dengan jahitan transosseus, pinning perkutan, intramedullary nail, maupun fiksasi dengan plat.5

Gambar 4. Penjahitan transosseous dengan benang non absorbable dapat meningkatkan fiksasi rotator cuff pada tulang.5

Gambar 5. Fraktur proksimal humerus yang ditangani dengan percutaneous pinning.5

Gambar 6. Fraktur proksimal humerus yang ditangani dengan intramedullary nail.5

Gambar 7. Fraktur proksimal humerus yang ditangani dengan plat dan screw.5

1. One part fracture (fraktur pada 1 bagian)

Fraktur dengan pergeseran kurang dari 1 cm  tidak akan merusak aliran  darah ke kepala humerus. Jaringan lunak sekitar (periosteum, kapsule, dan rotator cuff) dapat memegang fragmen fraktur dan memberi peluang untuk terjadinya penyembuhan secara anatomis. Fraktur jenis ini dapat ditangani secara optimal dengan imobilisasi menggunakan sling 1-2 minggu sampai rasa nyeri berkurang kemudian segera dilakukan latihan fungsional untuk mencegah kekakuan sendi.4 Setelah bagian patah menyambung, biasanya setelah 6 minggu, dilakukan latihan secara aktif. Latihan pada tangan secara aktif dilakukan sejak awal.4

Gambar 8. Klasifikasi Neer untuk fraktur proksimal humerus. 2, 5

2. Two part fracture (fraktur pada 2 bagian).

Fraktur dua bagian yang melibatkan kedua tuberositas sangat jarang terjadi. Bila terjadi, biasanya merupakan akibat adanya dislokasi pada glenohumeral joint.4

Two part lesser tuberosity fracture (fraktur 2 bagian yang melibatkan tuberositas minor) sering terjadi bersamaan dengan dislokasi posterior pada sendi glenohumeral. Rontgen axillary view dan CT scan sangat membantu dalam menunjang diagnosa ini. Fraktur jenis ini yang disertai pergeseran dapat ditangani dengan ORIF.4

Two part greater tuberosity fracture (fraktur 2 bagian yang melibatkan tuberositas major) dapat terjadi bersamaan dengan dislokasi anterior pada sendi glenohumeral dan disertai dengan robeknya rotator cuff secara longitudinal. Fraktur yang disertai pergeseran > 5mm ditangani dengan ORIF dan perbaikan rotator cuff.4-5 Fraktur jenis ini biasanya difiksasi dengan penjahitan transosseous atau terkadang dengan screw untuk memfiksasi fragmen yang besar.5

Two part surgical neck fracture (fraktur 2 bagian yang melibatkan surgical neck) dibagi menjadi jenis yang disertai impaksi dan stabil serta jenis yang disertai pergeseran dan tidak stabil. Fraktur yang disertai pergeseran dapat diterapi dengan  ORIF maupun percutaneous pin fixation.4

Reduksi tertutup dan percutaneous pinning dapat digunakan untuk fraktur yang dapat direduksi dan tidak kominutif. Komplikasi yang muncul dapat berupa hilangnya fiksasi, migrasi pin, infeksi dan malunion; sehingga intramedullary nail lebih banyak dipilih untuk fraktur segmental walaupun dapat direduksi secara tertutup.5

Fraktur dengan displace yang lebar, kominutif, dan tidak dapat direduksi dapat difiksasi dengan locking plate.5

3. Three part fracture (fraktur pada 3 bagian).

Pada fraktur jenis ini, terjadi  pergeseran 3 segmen, yaitu kepala humerus, diafisis humerus dan sebuah tuberositas. Reduksi tertutup sangat sulit dilakukan karena adanya tarikan otot pada sisa tuberositas yang intak. Rontgen axillary view dapat memperlihatkan rotasi pada permukaan sendi kepala humerus. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna menggunakan tension band wiring, dapat mengembalikan rotator cuff pada posisi yang benar dengan fiksasi yang baik. Pilihan lain adalah dengan menggunakan locking plate.5 Prosthetic replacement dilakukan bila tidak tercapai fiksasi yang baik, biasanya ditemukan pada pasien tua dengan tulang yang sudah osteoporosis.4-5

4. Four part fracture (fraktur pada 4 bagian).

Setiap segmen mayor bergeser dan kepala humerus terlepas dari jaringan lunak sekitar. Hal ini dapat meningkatkan resiko terjadinya osteonekrosis. Reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi pilihan pada pasien muda dengan kualitas tulang yang baik; walaupun begitu, prosthetic replacement seringkali merupakan terapi yang dipilih. Ketegangan yang proporsional pada otot rotator cuff, posisi tuberositas yang seanatomis mungkin dan mempertahankan panjang humerus merupakan hal yang harus perhatikan agar sendi bahu dapat kembali berfungsi secara normal. Setelah dilakukan prosthetic replacement, gerakan secara pasif pada sendi bahu harus segera dilakukan untuk mencegah kekakuan sendi. Gerakan secara aktif sebaiknya ditunda hingga 8 - 12 minggu untuk memastikan segmen tuberositas telah menyatu dengan kuat pada shaft humerus.4

5. Fraktur dislokasi.

Fraktur jenis ini biasanya akibat trauma dengan energi tinggi. Jenis fraktur ini dipisahkan dari fraktur lain yang sudah dijelaskan sebelumnya karena fraktur ini mempunyai resiko tinggi terjadi kerusakan neurovaskuler. Fraktur dislokasi posterior seringkali tidak terdiagnosis karena evaluasi radiologi yang buruk, sehingga dibutuhkan gambaran radiologi trauma series shoulder.4

6. Head splitting and articular impression fractures (Hill Sachs defect).

Fraktur jenis ini biasanya diterapi dengan prosthetic replacement. Walaupun begitu, bila fragmen fraktur besar dan kualitas tulang masih baik, maka dapat dilakukan reduksi terbuka dengan fiksasi interna. Fraktur impresi artikular biasanya berhubungan dengan dislokasi yang kronis. Stabilitas sendi bahu umumnya bergantung pada prosentase defek pada permukaan artikuler kepala humerus. Defek kurang dari 20% cukup stabil dengan imobilisasi; sedang defek lebih dari 40% membutuhkan transfer jaringan lunak untuk menutupi defek atau bahkan prosthetic replacement.4

G. Penanganan

Fraktur dengan displace minimal (one part)

Hingga 85% kasus pada fraktur proksimal humerus terjadi dengan displace yang minimal maupun tanpa displace. Pada fraktur jenis ini, immobilisasi dengan sling merupakan pilihan tepat. Selanjutnya segera dilakukan gerakan sendi secara pasif dan gerakan pendulum sejak 7-10 hari bila fraktur stabil.2 Fraktur dikatakan stabil dan accepteble bila:5

Displacement < 1 cm dan angulasi < 45o

Kepala humerus dan shaft humerus dapat digerakkan sebagai satu unit.

Gerak sendi secara aktif harus segera dimulai setelah terjadi union pada fraktur, yaitu 6 minggu pasca trauma. Sendi bahu akan kembali dapat bergerak dan berfungsi hampir normal setelah setahun pasca trauma.2 Gerakan sendi pada tangan harus dimulai sejak awal trauma.3

Fraktur 2 bagian (two part).

Fraktur pada anatomic neck

Fraktur pada daerah ini jarang terjadi dan sulit untuk dilakukan tindakan dengan reduksi tertutup. Fraktur ini membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi interna untuk pasien muda; sedangkan pada pasien tua, prosthesis (hemiarthroplasty) merupakan pilihan karena memiliki insidensi yang tinggi untuk terjadinya osteonecrosis.2-3

Fraktur pada surgical neck

Fragmen fraktur dimanipulasi dan direduksi secara tertutup kemudian diimmobilisasi dengan arm sling selama 4 minggu atau hingga fragmen fraktur terasa sudah stabil dan x-ray menunjukkan ada tanda-tanda penyembuhan. Sendi siku dan tangan dianjurkan untuk tetap latihan gerakan sejak awal; sedangkan latihan gerakan pada sendi bahu dimulai setelah 4 minggu. Hasil penanganan konservatif cukup memuaskan.3

Walaupun begitu, bila fragmen fraktur tidak dapat direduksi secara tertutup atau bila fraktur sangat tidak stabil setelah dilakukan reduksi tertutup, maka harus dilakukan fiksasi fragmen fraktur. Pilihan untuk fiksasi diantaranya adalah: percutaneous pin, bone suture, intramedullary pin dengan tension band wire atau interlocking intramedulary nail. Fiksasi dengan plat membutuhkan approach yang lebih lebar. Akan tetapi, saat ini dengan plat locking dapat menghasilkan fiksasi yang stabil tanpa periosteal stripping yang berlebihan.3

Bila fraktur dapat direduksi dan pasien memiliki kualitas tulang yang bagus, maka fraktur jenis ini dapat ditangani dengan pin atau screw berkanul yang diinsersikan secara perkutan ke arah terminal. Masalah yang sering muncul setelah fiksasi dengan pin adalah trauma saraf (axillary), pin loosening, migrasi pin dan lengan tidak mampu bergerak.2

Fraktur pada tuberositas mayor

Fraktur tuberositas mayor dengan displace 5mm – 10 mm (5 mm untuk translasi ke superior), memerlukan ORIF dengan atau tanpa repair rotator cuff. Jika tidak, maka akan terjadi non union dan impingemen subacromial.2

Fraktur tuberositas mayor disertai dislokasi anterior dapat ditangani dengan mereduksi sendi glenohumeral dan dilakukan secara non operatif.2 Bila tidak dapat direduksi, maka fragmen fraktur dapat ditempelkan dengan menggunakan jahitan melalui insisi yang kecil, atau pada orang muda dengan tulang yang masih kuat dapat menggunakan cancellous screw.3

Fraktur tuberositas mayor yang isolated dapat ditangani dengan approach melalui superior dengan membelah otot deltoid.2

Fraktur pada tuberositas minor

Farktur jenis ini dapat ditangani dengan reduksi tertutup, kecuali jika fragmen fraktur menghambat rotasi internal.

Fraktur 3 bagian (three part)

Fraktur jenis ini biasanya melibatkan fraktur pada surgical neck dan tuberositas mayor; keduanya sangat sulit untuk dilakukan reduksi secara tertutup.3

Fraktur jenis ini tidak stabil karena tarikan berbagai otot, sehingga kita sulit untuk melakukan dan mempertahankan reduksi tertutup. Fraktur yang displace membutuhkan tindakan fiksasi, kecuali pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan operasi.2

Pasien muda yang masih aktif harus ditangani dengan ORIF dengan mempertahankan aliran darah dan meminimalisir kerusakan jaringan lunak sekitar.2-3 Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa salah satu teknik operasi lebih baik dibandingkan teknik lain; walaupun begitu, locking plat dan nail merupakan implan pilihan pada tulang yang sudah osteoporosis.3

Pada pasien tua, hemiarthroplasty primer merupakan pilihan yang tepat.2

Fraktur 4 bagian (four part)

Fraktur jenis ini akibat trauma hebat dengan komplikasi yang sering terjadi berupa trauma pembuluh darah, brachial plexus injury, trauma dinding dada, dan selanjutnya dapat terjadi avascular necrosis pada kepala humerus.3

Insidensi osteonecrosis berkisar 4% - 35%. ORIF dapat dilakukan jika kepala humerus masih berada di fosa glenoid dan jaringan lunak masih utuh. Fiksasi dilakukan dengan locking plat dan fiksasi dengan screw, jahitan dan atau fiksasi dengan wire. Prosthetic replacement (hemiarthroplasty) secara primer merupakan pilihan kedua pada fraktur jenis ini.2-3

Fraktur dislokasi

Two part fraktur dislokasi (tuberositas mayor dengan dislokasi ke anterior maupun tuberositas minor dengan dislokasi ke posterior) dapat ditangani dengan reduksi tertutup, kecuali jika fragmen fraktur tetap mengalami displace.2-3

Three atau four part fraktur dislokasi ditangani dengan ORIF pada pasien muda dan hemiarthroplasty untuk pasien tua.3  Hemiarthroplasty sangat direkomendasikan untuk fraktur dislokasi pada anatomic neck karena seringnya terjadi osteonecrosis. Fraktur ini akan menyebabkan tingginya insidensi myositis ossificans bila dilakukan reduksi tertutup berulang-ulang.2

Fraktur pada permukaan sendi (Hill-sachs, reverse Hill Sachs)

Fraktur ini sering berhubungan dengan dislokasi posterior. Sebanyak > 40% pasien dengan keterlibatan kepala humerus memerlukan tindakan hemiarthroplasty. Bila memungkinkan, ORIF akan dicoba pada pasien yang berumur < 40 tahun.2

H. Komplikasi

Trauma vaskular

Trauma vaskular jarang terjadi, hanya 5% - 6%. Arteri axillary merupakan arteri yang sering terkena. Insidensinya meningkat pada orang tua dengan aterosklerosis karena hilangnya elastisitas dinding pembuluh darah. Banyak pembuluh darah kolateral di daerah sendi bahu, sehingga akan menutupi gejala trauma vaskular.2

Trauma saraf

Trauma brachial plexus jarang terjadi (6%). Sedangkan trauma nervus axillaris sering terjadi terutama pada fraktur dislokasi anterior; juga dapat terjadi secara iatrogenik setelah operasi.3 Hal ini terjadi karena nervus axillaris berada tepat di bawah kapsul sendi bahu sehingga mudah terjadi trauma maupun laserasi. Trauma nervus axillaris komplit yang tidak mengalami perbaikan dalam 2-3 bulan, mungkin membutuhkan pemeriksaan elektromiografi dan eksplorasi.2

Non-union

Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya non-union pada fraktur proksimal humerus meliputi: fiksasi atau imobilisasi yang tidak adekuat, traksi pada kedua fragmen fraktur, interposisi oleh jaringan lunak, fraktur dengan displace yang berat, penyakit sistemik, kualitas tulang yang jelek, infeksi dan osteonekrosis. Non-union  biasanya timbul  pada pasien dengan fraktur 2 bagian yang mengenai surgical neck. Penanganannya dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna disertai bone graft. Apabila setelah tindakan tersebut tetap terjadi non-union, prosthetic replacement merupakan pilihan terbaik.2, 4

Malunion

Malunion dapat terjadi karena reduksi tertutup yang tidak adekuat ataupun reduksi terbuka dan fiksasi interna yang gagal, sehingga akan menimbulkan impingement pada tuberositas mayor terhadap akromion yang mengakibatkan gerakan sendi terbatas.2

Mal union sering disertai dengan kekakuan sendi bahu atau adanya keterbatasan ruang gerak sendi. Penanganannya dengan memperbaiki jaringan yang menghambat pergerakan, termasuk  membuang jaringan lunak maupun osteotomi.4

Avascular necrosis

Avascular necrosis dapat terjadi pada jenis fraktur 3 bagian (10%),  4 bagian (20%) yang diterapi dengan reduksi tertutup maupun terbuka dimana aliran darah ke kepala humerus terganggu. Osteonekrosis sering terjadi pada fraktur yang mengenai anatomic neck humerus.2, 4

Aliran darah ke kepala humerus berasal dari arteri arkuata, yang berasal dari percabangan ke atas dari arteri circumflex humerus anterior.4 Aliran darah tambahan berasal dari:3

Pembuluh darah yang masuk melalui aspek posteromedial dari proksimal humerus,

Pembuluh darah dari metafisis

Pembuluh darah dari tuberositas mayor dan minor yang beranastomosis di arteri arkuata intraosseous.

Fraktur 3 part dan 4 part yang mendapatkan aliran darah hanya dari pembuluh darah posteromedial, mungkin dapat memperoleh cukup perfusi darah ke kepala humerus jika kepala humerus masih menempel pada calcar humerus yang cukup besar di sisi medial dari anatomic neck. Fraktur pada anatomic neck dengan spike pada calcar (metafisis medial) yang < 8 mm akan meningkatkan resiko terjadinya avascular necrosis pada kepala humerus.3

Stripping jaringan lunak terlalu berlebihan dan prosedur terbuka dengan menggunakan plat dan screw lebih banyak menjadi penyebab terjadinya avascular necrosis dibandingkan tension band wiring maupun pinning.4

Penanganannya berdasarkan keluhan pasien sebagai akibat adanya avascular necrosis. Kolaps pada kepala humerus dapat menyebabkan terjadinya traumatic arthritis dan nyeri yang berkepanjangan.4

Kekakuan sendi bahu

Kekakuan sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi, terutama pada pasien usia tua.3, 5 Hal ini dapat dicegah dengan latihan gerak sendi yang lebih agresif dan disupervisi. Terkadang kekakuan sendi memerlukan tindakan operatif untuk melisiskan adesi yang menempel pada daerah fraktur.2

Myositis ossificans

Myositis ossificans jarang terjadi, dan biasanya disebabkan fraktur dislokasi yang tidak direduksi dalam waktu yang lama dan berulang-ulang dilakukan percobaan reduksi tertutup. Myositis ossificans juga bisa terjadi pada pasien yang dilakukan split otot deltoid saat melakukan approach.2

Arthrodesis

Arthrodesis diindikasikan pada pasien muda  dengan otot-otot sendi bahu yang sudah tidak berfungsi akibat infeksi primer yang berat, hilangnya tulang rawan sendi maupun nyeri yang hebat. Sendi bahu yang diarthrodesis harus diposisikan senyaman mungkin tanpa adanya winging scapula sehingga tangan dapat berfungsi dengan baik. Posisi yang optimal untuk arthrodesis sendi bahu adalah 20o fleksi, 30o abduksi dan 40o rotasi internal.4

DAFTAR PUSTAKA :

1. Bucholz, R. W., Court-Brown C. M., Heckman J. D., III P. T., editors. Rockwood and Green's Fracture in Adults, . 7th edition ed. Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010.

2. Egol, K. A., Koval K. J., Zuckerman J. D. Handbook of Fractures Fourth edition ed. Philadelpia Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

3. Solomon, L., Warwick D., Nayagam S., editors. Apley's System of Orthopeics and Fractures2010.

4. Brinker, M. R. Review of Orthopaedic Trauma Philadelpia W.B. Saunders Company 2001.

5. Canale, S. T., Beaty J. H., editors. Campbell's Operative Orthopaedics. Eleventh Edition ed. Philadelphia, USA: Elsevier's Health Sciences; 2007.